MODULO DI ISCRIZIONE CORSO 	M12SP01
Rev. 00
Data: 20/09/2009
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Al Museo Tattile Statale Omero
Via Tiziano, 50 - 60125 Ancona
Tel 071 28 11 935 
Fax 071.2818358
email: didattica@museoomero.it 
website: www.museoomero.it
web vocale 800202220	

Titolo corso _______________________________________________________________________________________________
Data corso _______________

Scheda di Iscrizione
È obbligatorio compilare tutti i campi

Cognome      

Nome       

Indirizzo       numero cívico      

Città     				CAP	     		Provincia      

Telefono (preferibile cellulare)      

E-mail      

Qualifica professionale      

Ente di appartenenza       

Data      	Firma      

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Data: 20/09/2009
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DATI PER LA FATTURAZIONE
		
(è obbligatorio compilare tutti i campi)

Cognome e Nome o Ragione sociale (per ditta, società etc.) 

     

Residenza anagrafica o Sede legale (Indirizzo, Cap, Città, Pr)

      

Telefono (fisso e cellulare)      

E-mail      

Codice Fiscale persona fisica      

Oppure

Codice Fiscale ditta/ente      

Partita Iva ditta/ente      

Data  			Firma      

I dati saranno trattati ai sensi del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n.196.

Data    		   	Firma      

Note
In caso di fattura intestata ad Ente pubblico, il costo sarà esente IVA ( art.10 p.20 DPR 33/72).